Ударно-волновая терапия — новое направление в лечении ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин инвалидности и смертности населения. Наиболее распространенным проявлением ИБС служит стабильная стенокардия, которая выявляется у 10-20% мужчин и 10-15% женщин старше 65 лет. По данным Фремингемского исследования, при стенокардии сердечно-сосудистая смертность за 2 года составила 5,5% у мужчин и 3,8% у женщин.

Лечение больных стабильной стенокардией, прежде всего, направлено на предотвращение острого инфаркта миокарда (ОИМ) и улучшение качества жизни за счет уменьшения частоты ангинозных приступов и потребности в приеме нитратов. Однако, несмотря на значительный арсенал медикаментозных средств, лишь у незначительного числа пациентов удается добиться стойкого терапевтического эффекта. Согласно данным российского исследования ПАРАЛЛЕЛЬ, частота приступов стенокардии и приема таблеток нитроглицерина составила более 11 в неделю. При этом хорошо известно, что выживаемость больных стенокардией напрямую зависит от количества эпизодов ишемии.

Хирургическое лечение ИБС, являющееся методом выбора, не в состоянии полностью решить проблему качества жизни больных стенокардией. Уже через год после хирургического лечения у значительного числа больных отмечаются симптомы стенокардии.

В последние годы в кардиологии появилось новое направление в лечении ИБС - терапевтический ангиогенез. В него входят, как различные варианты введения стволовых клеток, так и трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) миокарда. К новым технологиям, позволяющим неинвазивно воздействовать на ангиогенез в зоне ишемии, относится и ударно-волновая терапия сердца.

Механизм действия ударно-волновой терапии сердца Метод ударно-волновой терапии в течение десятилетий применяется в урологии и ортопедии. Принцип ударно-волновой терапии основан на механическом воздействии в фокусной зоне посредством передачи энергии акустической волны. При этом необходимо учитывать, что при ударно-волновой терапии сердца используется энергия акустической волны в 10 раз меньше, чем в урологической практике, что обеспечивает безопасность метода. Механическое воздействие на клетки эндотелия акустической волной вызывает “эффект сдвига”, играющего важную роль в патогенезе атеросклероза. Сила сдвига характеризуется направлением, параллельным току жидкости в сосуде, при этом величина силы сдвига прямо пропорциональна скорости и обратно пропорциональна кубу радиуса сосуда. Таким образом, даже незначительные изменения диаметра сосуда значительно влияют на силу сдвига. В условиях действия постоянной силы сдвига увеличивается количество матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК), кодирующей NO-синтазу. Обнаружено также, что улучшение кровотока в капиллярах, ведущее к увеличению силы сдвига, влечет за собой выброс эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF). В эксперименте выброс VEGF приводил к достоверному увеличению числа новых капилляров.

Способность ударной волны приводить к увеличению продукции ангиогенных факторов (VEGF, основной фактор роста фибробластов, интерлейкин-8) клетками человека показана в исследованиях P. Reher и соавт. [9, 10]. В работе S.R. Young и соавт. было показано, что воздействие ударной волной плотностью энергии 0,1 Вт/см2 стимулирует формирование новых сосудов у крыс. Более того, А. Aicher и соавт. установили, что выброс под влиянием ударноволновой терапии ангиогенных факторов и хемоаттрактантов в зоне ишемии привлекает циркулирующие стволовые клетки, таким образом повышая эффективность терапии.

В исследовании S. Mariotto и соавт. было отмечено, что низко-интенсивная ударно-волновая терапия приводит к увеличению продукции оксида азота (NO) за счет активации эндотелиальной NO-синтазы (eNOS). Молекулярные исследования позволили установить, что активация eNOS с последующим увеличением синтеза NO и противовоспалительным действием в виде деактивации транскрипционного ядерного фактора каппа B (NF-kappaB) связана с тирозинзависимым дефосфорилированием eNOS. Подобный механизм действия ударно-волновой терапии был подтвержден еще в одном экспериментальном исследовании.

Представляется интересной возможность под влиянием ударно-волновой терапии неферментативного синтеза NO из пероксида водорода и L-аргинина. Однако клиническое значение этого механизма образования NO пока не изучено.

C.J. Wang в серии исследований не только выявили выброс биологически активных 62 веществ под влиянием эффекта сдвига, но и доказали возможность неоангиогенеза с последующим улучшением кровоснабжения как результат ударно-волновой терапии. При этом рост новых сосудов был отмечен уже через 4 нед терапии и сохранялся в течение 12 нед.

Японскими учеными была продемонстрирована эффективность ударно-волновой терапии in vivo на экспериментальной модели гибернации у свиней. Для создания гибернации в течение 4 нед постепенно сужали просвет левой огибающей артерии, тем самым, создавая условия хронической ишемии без развития ОИМ. Через 4 нед после ударно-волновой терапии в основной группе отмечалось улучшение регионарного кровотока с 1,0±0,2 до 1,4±0,3 мл/(мин´г) и восстановление сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ), фракция выброса увеличилась с 51±2 до 62±2%; p<0,01), тогда как в контрольной группе достоверная динамика аналогичных показателей отсутствовала. При этом авторы отметили, что ударно-волновая терапия не сопровождалась аритмогенным действием или подъемом уровня тропонина. Этими учеными, также в эксперименте, была продемонстрирована эффективность ударно-волновой терапии в профилактике ремоделирования ЛЖ после ОИМ. Ударно-волновая терапия проводилась на 3-й день после ОИМ и сопровождалась по сравнению с контрольной группой более высокими показателями фракции выброса ЛЖ (соответственно 42±1 и 32±1%; p<0,001). Более того, в группе ударно-волновой терапии отмечались статистически значимо большие регионарный кровоток (1,7±0,2 и 1,0±0,1 мл/(мин´г); p<0,01) и число капилляров в краевой зоне (1348±15 и 938±34; p<0,0001).

Результаты клинических исследований

В 1999 г. в журнале Circulation были опубликованы первые результаты применения ударно-волновой терапии в лечении пациентов с рефрактерной стенокардией. Согласно представленным данным, ударно-волновая терапия не сопровождалась изменениями гемодинамических показателей, аритмогенным эффектом по данным холтеровского мониторирования и повышением уровня кардиоспецифичных ферментов. У 9 пациентов через 6 мес после низкоинтенсивной ударно-волновой терапии энергией плотностью от 0,02 до 0,04 мДж/мм2 отмечено достоверное снижение среднего функционального класса (ФК) стенокардии (с 3,3±0,5 до 1,9±0,8; p<0,01) с практически двукратным ростом физической работоспособности по результатам нагрузочного теста (с 58±18 до 111±18 Вт; p<0,01) и улучшением качества жизни по данным Сиэттлского опросника (SAQ). Улучшение клинических и функциональных показателей объяснялось достоверным улучшением перфузии миокарда и уменьшением количества ишемизированных сегментов (с 6,3±0,4 до 3,9±0,1; p<0,05). Через 5 лет этой же группой авторов на Конгрессе европейского общества кардиологов были представлены результаты пятилетнего наблюдения больных со стенокардией, возникшей после хирургического лечения ИБС на фоне оптимальной антиангинальной терапии. Протокол лечения состоял из 9 сеансов. На первой неделе проводились 3 сеанса через день, затем аналогичным образом проводились по 3 сеанса на 5-й и 9-й неделях (рис. 1).

Воздействие ударной волной осуществлялось на 3 зоны с обратимой ишемией миокарда по 200 импульсов плотностью энергии 0,05 и 0,1 мДж/мм2. Как и в первом исследовании, ударно-волновая терапия была абсолютно безопасной и не сопровождалась побочными эффектами. На фоне лечения отмечено стойкое уменьшение среднего ФК стенокардии, сохранявшееся в течение 5 лет после ударно-волновой терапии (рис. 2).

Особенно показательно снижение количества принимаемых таблеток нитроглицерина с 13,5 до 2,7 в неделю (p<0,001). Улучшение клинического состояния больных также сопровождалось благоприятным сдвигом функциональных показателей ЛЖ. Так, ударноволновая терапия привела к достоверному улучшению сократимости миокарда ЛЖ как в покое, так и на высоте фармакологической нагрузки при нагрузочной эхокардиографии с добутамином (рис. 3).

При учете данных однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) улучшение перфузии миокарда отмечено у 60% пациентов (рис. 4).

При этом значительное улучшение перфузии отмечено в 38% сегментов, которые подверглись воздествию ударной волны; 5-летняя смертность составила 8,6% (2 случая). Один пациент умер во время повторного аортокоронарного шунтирования, второй - через 10 мес после окончания ударно-волновой терапии вследствие тромбоэмболии легочной артерии.

На Всемирном конгрессе по кардиологии в 2006 г. группой швейцарских ученых были опубликованы предварительные результаты первого плацебо-контролируемого исследования ударно-волновой терапии у больных стабильной стенокардией. В исследование включались пациенты с признаками обратимой ишемии по данным ОФЭКТ. 8 пациентам под эхокардиографическим контролем в течение 3 мес были проведены 9 сеансов ударно-волновой терапии по ранее описанному протоколу. Воздействие осуществлялось по 50 импульсов на зону плотностью энергии 0,09 мДж/мм2. Группу плацебо составили 7 пациентов. На фоне клинического улучшения повышение толерантности к физической нагрузке было более выражено в группе активной терапии (с 98±27 до 115±15 Вт; p=0,068), чем плацебо (с 88±21 до 92±30 Вт; p=0,893), что сопровождалось улучшением качества жизни больных по физической составляющей опросника SF-36.

В 2006 г. также были опубликованы результаты пилотного исследования ударно-волновой терапии в Японии. Воздействие проводилось 3 раза в неделю плотностью энергии 0,09 мДж/мм2 по 200 импульсов на зону. При необходимости сеансы повторялись до 3 раз через 1, 3 или 6 мес. После окончания ударно-волновой терапии в течение последующих 12 мес у больных отмечались снижение ФК стенокардии (с 2,7±0,2 до 1,8±0,2; p<0,01) и количества принимаемых в неделю таблеток нитроглицерина (с 5,4±2,5 до 0,3±0,3; p<0,05). Положительная динамика клинического течения заболевания по данным нагрузочной ОФЭКТ с таллием была связана с улучшением регионарного кровотока. Так, на фоне нагрузки дипиридамолом отмечалось уменьшение индекса глубины на 25,2±7,2% (p<0,05) и индекса распространенности на 23,3±9,0% (p=0,1). При этом улучшение перфузии происходило только в зонах, где проводилось воздействие ударной волной. В настоящее время этими же специалистами проводится более крупное плацебо-контролируемое исследование, результаты которого, несомненно, будут представлять большой интерес.

В Международном кардиологическом журнале опубликованы начальные результаты клинического использования ударно-волновой терапии в клинической практике университета города Любек (Германия). У 10 пациентов со стенокардией напряжения III-IV ФК и признаками обратимой ишемии миокарда по данным нагрузочной ОФЭКТ были проведены 9 сеансов ударно-волновой терапии в течение 3 мес.

На фоне лечения наблюдалось существенное уменьшение среднего ФК стенокардии (с 3,3±0,5 до 1,0±1,3; p<0,01), а также индекса глубины нарушений перфузии на нагрузке (с 8,3±2,2 до 3,0±3,1; p=0,02). Аналогичные результаты были представлены в июле 2007 г. в Ванкувере (Канада) на всемирном конгрессе по сердечно-сосудистым заболеваниям. В исследовании ударно-волновая терапия проводилась 25 пациентам с рефрактерной стабильной стенокардией и признаками обратимой ишемии по данным ОФЭКТ. Через 3 мес после окончания терапии отмечены достоверное снижение среднего ФК стенокардии (с 3,22±0,43 до 2,17±0,62; p<0,05) и рост толерантности к физической нагрузке (с 52,7±24,08 до 86,5±12,97 Вт; p<0,05). Наблюдалось значимое улучшение перфузии как в покое, так и на высоте нагрузки по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда (рис. 5).

В университетской клинике города Эссен (Германия) было проведено сравнительное исследование эффективности ударно-волновой терапии и ТМЛР. Через 12 мес после окончания лечения в обеих группах отмечались одинаковое уменьшение среднего ФК стенокардии (с 3,42±0,51 до 2,41±0,52 в группе ударно-волновой терапии и с 3,38±0,41 до 2,71±0,45 в группе ТМЛР; p<0,01) и рост работоспособности больных (соответственно с 69,6±17,5 до 100,0±22,8 и с 72,4±20,3 до 96,5±21,8 Вт; p<0,05). Следовательно, ударно-волновая терапия сердца не уступала по эффективности ТМЛР. Однако в ходе исследования ТМЛР сопровождалась возникновением аритмий и увеличением уровня креатинфосфокиназы. Более того, у некоторых пациентов проведение ТМЛР было невозможным из-за недостаточной толщины целевой стенки миокарда (<6 мм).

Имеются данные об эффективном использовании ударно-волновой терапии и в Украине и в Российской Федерации. Таким образом, результаты экспериментальных и клинических исследований позволяют характеризовать ударно-волновую терапию как сравнительно безопасный и высокоэффективный метод лечения больных ИБС. В настоящее время активно проводятся клинические исследования для определения места ударно-волновой терапии в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза, а также ИМ в различные сроки заболевания.

25.02.09 | Просмотров : 6739